Anamnesa Dan Pemeriksaan Fisik Gangguan Perkemihan

Sistem Urogenitalia

Urologi adalah salah satu cabang ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit dan kelainan traktus urogenitalia pria dan traktus urinaria wanita. Organ urinaria terdiri atas ginjal dan salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Organ reproduksi pria terdiri atas testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan penis. Kebanyakan organ urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal, kecuali testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra.

Ginjal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitonial bagian atas, berbentuk mirip kacang dengan sisi cekung menghadap ke medial. Pada hilus terdapat pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter meninggalkan ginjal. Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes. Urin yang terbentuk di dalam nefron akan disalurkan melalui piramida ke sistem pelivaklises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kalis minor, infundibulum, kalis major dan pielum/pelvis renalis.

Fungsi ginjal, selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melaljui urine, ginjal berfungsi juga dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, (2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, (3) menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormone prostaglandin.

Ureter

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Jika terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihian yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari gunjal seringkali tersangkut di tempat itu. Penyempitan tersebut adalah (1) perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, atau pelvi-ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli.

Buli-Buli

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritonium, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli. Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkan melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Kapasitas buli-buli dalam menampung urin pada orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah:

Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalplasi dan diperkusi.

Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke laur dari buli buli melalui proses miksi, dan secara anatomis dibagi menjadi uretra posterior dan uretra anterior. Panjang uretra pada wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan pada pria kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pria terdiri atas uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranacea. Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spngiosum penis, dan terdiri atas (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam lumen anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi.

Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm, dan berada di bawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di antaranya kelenjar skene.

Kelenjar Prostat

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk sebagai buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Prostat menghasilkan suatu cairan yang meruapakn salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior dan dikeluarkan berasama cairan semen lain saat ejakulasi. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas, dapat mengobstruksi uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.

Testis

Testis adalah organ genetalia pria yang terletak dalam skrotum. Ukuran pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis serta tunika dartos. Secara histopatologis, testis terdiri atas 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan (3) arteri kremastika yang merupakan arteri epigastrika.

Epididimis

Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus dan kauda epididimis. Kauda epididimis terhubung dengan testis melalui duktus eferentes. Vaskularisasi epididimis berasal dari arteri testikularis dan arteri deferensialis. Di sebelah kaudal, epididimis berhubungan dengan vasa deferens.

Vas Deferens

Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35 cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. Dalam perjalanannya menuju duktus ejakulatorius, duktus deferens dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu (1) pars tunika vaginalis, (2) pars skrotalis, (3) pars inguinalis, (4) pars pelvikum dan (5) pars ampularis. Duktus ini terdiri atas otot polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga dapat berkontraksi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.

Vesikula seminalis

Vesikula seminalis terletak di dasar buli buli dan disebelah kranial dari kelenjar. Panjangnya kurang lebih 6 cm berbentuk sakula-sakula. Vesikula smeinlais menghasilkan cairan yang merupakan bagian dari semen.

Penis

Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan dis sebelah distal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosis. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis. Korpus kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea menjadi satu kesatuan, sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi duda sebagai krura penis. Di dalam setiap korpus yang terbungkus tunika albugenia terdapat jaringan erektil yang berupa jaringan kavernus. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosis, dan dapat menampung darah yang cukup banyak sehingga terjadi ketegangan batang penis. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos.

Pemeriksaan Urologi

Untuk menegakkan diagnosis kelainan-kelainan urologi, seorang dokter dan perawat dituntut untuk dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan dasar urologi dengan seksama dan sistematik mulai dari:

Pemeriksaan subyektif untuk mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematik,

Pemeriksaan obyektif yaitu melakukan pemeriksaan fisis terhadap pasien untuk mencari data-data objektif mengenai keadaan pasien,

Pemeriksaan penunjang yaitu melalui pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging, uroflometri atau urodinamika, elektromiografi, endourologi, dan laparoskopi.

Anamnesis dan Riwayat Penyakit

Anamnesis yang sistematik mencakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita keluarganya, dan (3) riwayat penyakit yang diderita saat ini. Pasien datang ke dokter dan perawat mungkin dengan keluhan (1) sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, seperti malaise, pucat, uremia yang merupakan gejala gagal ginjal, atau demam akibat infeksi, dan (2) lokal, seperti nyeri, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau infertilitas.

Nyeri

Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal (nyeri yang dirasakan di sekitar organ tersebut) atau berupa referred pain (nyari yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit). Inflamasi akut pada organ padat traktus urogenitalia seringkali dirasakan sangat nyeri, hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang melingkupi organ tersebut. Maka dari itu, pielonefritis, prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan sangat nyeri, berbeda dengan organ berongga sperti buli-buli atau uretra, dirasakan sebagai kurang nyaman/discomfort.

Nyeri Ginjal

Nyeri ginjal terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat terjadi pada pielonefritis akut yang menumbulkan edema, pada obstruksi saluran kemih yang menjadi penyebab hidronefritis, atau pada tumor ginjal.

Nyeri Kolik

Nyeri kolik terjadi pada spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik yang terhambat oleh batu, bekuan darah atau corpus alienum lain. Nyeri ini sangat sakit, namun hilang timbul bergantung dari gerakan perilstaltik ureter. Nyeri tersebut dapat dirasakan pertama tama di daerah sudut kosto-vertebra, kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal hingga ke daerah kemalian. Sering nyeri ini diikuti keluhan pada sistem pencernaan, seperti mual dan muntah.

Nyeri Vesika

Nyeri vesika dirasakan pada daerah suprasimfisis. Nyeri terjadi akibat overdistensi vesika urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapatnya inflamasi pada buli buli. Nyeri muncul apabila buli-buli terisi penuh dan nyeri akan berkurang pada saat selesai miksi. Stranguria adalah keadaan dimana pasien merasakan nyeri sangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan kadang disertai hematuria.

Nyeri Prostat

Nyeri prostat disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar postat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri sulit ditentukan, namun umunya diraskan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral atau nyeri rektum. Nyeri prostat ini sering diikuti keluhan miksi seperti frekuensi, disuria dan bahkan retensi urine.

Nyeri testis/epididimis

Nyeri dirasakan pada kantong skrotum dapat berupa nyeri primer (yakni berasal dari kelainan organ di kantong skrotum) atau refered pain (berasal dari organ di luar skrotum). Nyeri akut primer dapat disebabkan oleh toriso testis atau torsio apendiks testis, epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis atau epididimis menyebabkan pergangan pada kapsulnya dan sangat nyeri. Nyeri testis sering dirasakan pada daerah abdomen, sehingga sering dianggap disebabkan kelainan organ abdominal. Blunt pain disekitar testis dapat disebabkan varikokel, hidrokel, maupun tumor testis.

Nyeri penis

Nyeri yang dirasakan pada penis yang sedang flaccid (tidak ereksi) biasanya merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli buli atau uretra, terutama pada meatus uretra eksternum. Nyeri pada ujung penis dapat disebabkan parafimosis atau peradangan pada prepusium atau glans penis. Sedangkan nyeri yang terasa pada saat ereksi mungkin disebabkan oleh penyakit Peyronie atau priapismus (ereksi terus menerus tanpa diikuti ereksi glans).

Keluhan miksi

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi, obstruksi, inkontinensia dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, polaksuria atau frekuensi, nokturia dan disuria; sedangkan keluhan obstruksi meliputi hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urine melemah, intermitensi dan menentes serta masih terasa ada sisa urine sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal sebagai lower urinary tract syndrome.

Gejala iritasi

Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing hingga terasa sakit, merupakan akibat hiperiritabilitas dan hiperaktivitas buli-buli sehingga inflamasi, terdapat benda asing di dalam buli-buli, adanya obstruksi intravesika atau karena kelainan buli-buli nerogen. Frekuensi, atau polaksuria, adalah frekuensi berkemih yang lebih dari normal (keluhan ini paling sering ditemukan pada pasien urologi). Hal ini dapat disebabkan karena produksi urine yang berlebihan atau karena kapasitas buli buli yang menurun. Nokturia adalah polaksuria yang terjadi pada malam hari. Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal jantung kongestif dan oedem perifer karena berada pada posisi supinasi. Pada pasien usia tua juga dapat ditemukan produksi urine pada malam hari meningkat karena kegagalan ginjal melakukan konsenstrasi urine.

Gejala Obstruksi

Normalnya, relaksasi sfingter uretra eksternum akan diikuti pengeluaran urin. Apabila terdapat obstruksi infravesika, awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan sering pasien harus mengejan untuk memulai miksi. Setelah urine keluar, seringkali pancarannya lemah dan tidak jauh, bahkan urine jatuh dekat kaki pasien. Di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar lagi (disebut dengan intermiten), dan miksi diakhiri dengan perasaan masih terasa ada sisa urine di dalam buli buli dengan masih keluar tetesan urine (terminal dribbling). Apabila buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, akan terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti dengan keinginan miksi yang sakit (urgensi). Lama kelamaan, buli-buli isinya makin penuh hingga keluar urin yang menetes tanpa disadari yang dikenal sebagai inkontinensia paradoksa. Obstruksi uretra karena striktura uretra anterior biasanya ditandai dengan pancaran kecil, deras, bercabang dan kadang berputar putar.

Inkontinensia urine

Inkontinensia urine adalah ketidak mampuan seseorang untuk menahan urine yang keluar dari buli buli, baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa macam inkontinensia urine, yaitu inkontinensia true atau continuous (urine selalu keluar), inkontinensia stress (Tekanan abdomen meningkat), inkontinensia urge (ada keinginan untuk kencing) dan inkontinensia paradoksa (Buli-buli penuh).

Hematuria

Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam urine. Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge, yaitu adanya perdarahan per uretram yang keluar tanpa proses miksi. Porsi hematuria perlu diperhatikan apakah terjadi pada awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total) atau akhir miksi (hematuria terminal). Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran kemih, mulai dari infeksi hingga keganasan.

Pneumaturia

Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara, dapat terjadi karena adanya fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses fermentasi glukosa menjadi gas karbondioksida di dalam urine, seperti pada pasien diabetes mellitus.

Hematospermia

Hematospermia atau hemospermia adlah adanya darah di dalam ejakulat, biasa ditemukan pada pasien usia pubertas dan paling banyak pada usia 30-40 tahun. Kurang lebih 85-90% mengeluhkan hematospermia berulang. Hematospermia paling sering disebabkan oleh kelainan pada prostat dan vesikula seminalis. Paling banyak hematospermia tidak diketahui penyebabnya dan dapat sembuh sendiri. Hematospermia sekunder dapat disebabkan oleh paska biopsi prostat, adanya ingeksi vesikula seminalis atau prostat, atau oleh karsinoma prostat.

Cloudy urine

Cloudy urine adalah urine bewarna keruh dan berbau busuk akibat adanya infeksi saluran kemih.

Keluhan pada skrotum dan isinya

Keluhan pada daerah ini yang menyebabkan pasien datang berobat ke dokter adalah, pembesaran buah akar, varikokel, atau kriptorkismus. Pembesaran skrotum dapat disebabkan tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis.

Keluhan disfungsi seksual

Termasuk disfungsi seksual adalah penurunan libido, kekuatan ereksi menurun, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi ), tidak pernah merasakan orgasmus atau ejakulasi dini.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Kalainan-kelainan pada sistem urogenitalia dapat memberikan manifestasi sistemik, atau tidak jarang pasien-pasien dengan kelainan di bidang urogenitalia kebetulan menderita penyakit lain. Hipertensi, edema tungkai, dan ginekomasti dapat merupakan tanda dari kelainan sistem urogenitalia.

Pemeriksaan Ginjal

Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomean sebelah atas harus diperhatikan saat melakukan inspeksi pada daerah ini. Pembesaran ini dapat disebabkan oleh hidronefrosis atau tumor pada daerah retroperitonial. Palpasi dilakukan secara bimanual (dengan dua tangan). Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas, sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. Perkusi, yaitu dengan pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra.

Pemeriksaan Buli-buli

Pemeriksaan buli buli harus memperhatikan adanya benjolan atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasiimfisis. Mass di daerah tersebut dapat merupakan tumor ganas buli buli atau adanya buli buli yang terisi penuh oleh adanya retensi urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli buli.

Pemeriksaan genetalia eksterna

Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan ada kelainan penis seperti mikropenis, makropensi, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis, fistel uretro kutan, dan tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat dapat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral penis, berupa jaringan keras yang dikenal sebagai spongiofibrosis.

Pemeriksaan skrotum dan isinya

Perhatikan adanya pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri saat diraba, atau adanya hipoplasia pada kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus. Untuk membedakan antara massa padat dengan massa kistus pada isi skrotum dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada isi skrotum.

Colok dubur (Rectal Toucher)

Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk (yang sudah diberikan pelicin) ke dalam lubang dubur. Pada pemeriksaan ini, dinilai (1) tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernous (BCR), (2) adanya massa di lumen rektum, dan (3) menilai keadaan prostat. Penilaian refleks bulbo-kavernosus dinilai dengan merasakan adanya reflek jepitan ani pada jari akibat rangsangan sakit yang diberikan pada glans penis. Pada wanita yang sudah berkeluarga dapat dilakukan pula colok vagina untuk menilai kemungkinan adanya kelainan pada alat kelamin wanita, seperti massa di serviks, darah di vagina, dan massa di buli-buli.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan neurologi ditujukan mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang berakibat kelainan pada sistem urogenitalia, seperti lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli buli neurogen.

Referensi:

Purnomo, B.B. 2008. Dasar-dasar Urologi (edisi kedua). Sagung Seto, Jakarta.

Sistem Reproduksi Pria

Genitalia Eksterna Pria

Genetalia eksterna pria terdiri dari penis, skrotum, dan isi skrotum. Publisitas media telah meningkatkan meningkatkan kesadaran pria muda tentang kemungkinan buruk benjolan diatas testis. Sebagian besar benjolan diskrotum dapat dipastikan bersifat jinak hanya dengan periksaan klinis, tetapi kadang diperlukan pemeriksaan khusus. Kelainan penis tersering adalah fimosis (menyempitnya orivisium prepusium), yang dapat disebabkan oleh infeksi sekaligus memudahkan terjadinya infeksi dan dapat menyebabkan nyeri pada saat ereksi. Berbagai kelainan kulit dapat mengenai penis, termasuk karsinoma sel skuamosa (lihat bawah).

Penyakit Pada Genetalia Pria Pembengkakan Skrotum Yang Tidak Nyeri Hidrokel Kista epididimis Hernia inguinoskrotalis Lesi dikulit skrotum Edema skrotum idiopatik (remaja pria) Tumor testis Nyeri Skrotum Torsio testis Torsi apendiks testis Epididimitis (lokal dan generalisata) Orkitis, epididimo-orkitis Trauma Lesi Prepusium Fimoses Pelekatan prepusium (normal sampai 9 tahun) Parafimosis Balanitis Kondiloma akuminata, herpes, chancre Lesi kulit lain Karsinoma sel skuamosa Penyakit Penis Lainnya Hipospadia (minor atau mayor) Penyakit Peyrronie Duh uretra (gonorea, uretritis non spesifik)

Anatomi dan Fisiologi Terapan

Penis terdiri dari sepasang korpus kavernosum dan satu korpus spongiosum yang mengelilingi uretra dan membesar disebelah distal sebagai glens. Bersama batang penis, struktur-struktur ini dibungkus oleh selubung fibrosa dan dilapisi oleh kulit yang sangat mobil dan elastik, yang memanjang dibagian distal sebagai prepusium atau kulup. Korpus melekat dibagian proksimal ramus pubis inferior (214)

Testis turun dari abdomen melalui kanalis inguinalis untuk mencapai skrotum pada usia gestasi sekitar 38 minggu. Vas deferen dan pembuluh testis berjalan melalui kanalis inguinalis didalam funikulus spermatikus yang memeproleh selubung dari setiap lapisan yang ditembus oleh testis.

Fasia kremasterika mengandung otot yang kontraksinya dapat menyebabkan testis tertarik dari skrotum, terutama pada anak sehingga sering disangka undesensus testis. Selama testis dapat dimanipulasi ke dasar skrotum maka testis akan berada di skrotum permanen setelah pubertas. Sewaktu turun, testis ikut menarik peritonium, prosesus vaginalis yang normalnya mengalami oblite-rasi pada usia 1-2 tahun, kecuali bagian yang membungkus testis.

Disekeliling testis, peritoneum tersebut menetap sebagai rongga serosa yang mengelilingi tiga perempat dari testis (kecuali bagian testis yang berkontak dengan epididimis), yang dikenal sebagai tunika vaginalis.

Epididimis terletak menutupi seluruh bagian posterior testis dan merupakan bagian khusus dari aparatus pengumpul tempat spermatozoa mengalami pematangan dan disimpan sebelum dialirkan melalui vas deferens ke fesikula seminalis. Normalnya, epididimis tidak terbungkus oleh tunika vaginalis seluruhnya dan permukaan posteriornya melekat kebagian belakang skrotum. Perlekatan tersebut mencegah testis terpuntir pada tangkai vaskularnya.

Apendiks testis, atau hidatid morgagni, mungkin adalah sisa embriologis duktus mulleri yang berkembang menjadi tuba falopii pada wanita. Apendiks testis adalah struktur kecil bertangkai yang terletak di kutub atas testis, tepat di depan epididimis. Struktur ini dapat mengalami torsio, dan menimbulkan nyeri skrotum akut menyerupai torsio testis.

Pemeriksaan dan Diagnosis

Anamnesis

Pasien sering merasa malu dengan masalah genitalia mereka. Oleh karena itu pertanyaan yang harus diajukan dengan hati-hati.

Keluhan Utama

Pembengkaan tidak Nyeri pembengkakan skrotum yang tidak nyeri pada bayi mungkin terjadi akibat hernia atau hidrokel. Hidrokel terjadi akibat obliterasi prosesus vaginalis parsial yang membentuk katup sehingga cairan peritoneum dapat mengalir disekeliling testis, tetapi tidak mudah kembali ke abdomen. Tekanan intra-abdomen menjadi lebih tinggi dari pada tekanan intraskrotum. Ukuran pembengkakan dapat bervariasi, dan berkurang setelah tidur malam. Hidrokel infantil dapat muncul setiap saat sejak lahir sampai usia 18 bulan, dan sering hilang sendiri sebelum usia 2 tahun, seiring dengan lengkapnya obliterasi prosesus vaginalis. Hidrikel yang menetap setelah usia 2 tahun merupakan indikasi bedah ligasi prosesus vaginalis.

Orang tua anak yang mengalami hernia inguinalis akan mengeluhkan melihat benjolan dilipat paha (kadang dilipat kedua paha) yang hilang, dan dapat meluas kesekrotum. Benjolan tidak menyebabkan nyeri, tetapi besar kemungkinan muncul saat anak mengalami distres karena menangis meningkatkan tekanan intra-abdomen. Sering kali hernia tidak muncul saat pemeriksaan, tetapi dapat didiagnosis pasti hanya berdasarkan anamnesis. Hernia inguinalis lebih sering dijumpai pada anak laki-laki dari pada perempuan, tetapi pada anak perempuan 25% hernia inguinalis adalah hernia bilateral. Hernia femoralis pada anak sangat jarang dijumpai (kurang dari 1%).

varikokel

Hidrokel dan kista epididimis pada orang dewasa terbentuk dalam beberapa bulan sampai tahun, dan bermanifestasi sebagai benjolan skrotum yang tidak nyeri. Pasien datang karena khawatir benjolan tersebut berbahaya atau karena benjolan tersebut membuatnya tidak nyaman. Mungkin terdapat riwayat pembedahan lipat paha ipsilateral, biasanya tidak ada faktor predisposisi. Tidak seperti hernia, hidrokel dan kista epididimis tidak berubah ukuranya dari hari-kehari.

Pasien varikokel  mungkin mengeluhkan pembengkakan dibagian atas skrotum (disisi kiri pada 95% kasus ) yang dapat mengakibatkan pegal ringan, tetapi sering kali pasien tudak mengeluhkan gejala apa pun. Farikokel perlu mendapatkan perhatian khusus terutama karena menyebabkan penurunan fertilitas.

Benjolan pada testis kemungkinan adalah keganasan. Tidak seperti sebagian besar keganasan padat, tumor testis terjadi pada pria muda, misalnya insiden teratoma memuncak pada usia 20-30 tahun, dan seminoma 1 dekade kemudian. Biasanya tidak timbul nyeri, walau pun mungkin ada rasa pegal. Riwayat trauma pada skrotum bukan jaminan tidak ada keganasan karena kadang benjolan baru diketahui karena ada trauma. Saat datang pasien biasanya belum menunjukan gejala penyebaran keganasan. Karsinoma testis yang telah dieksisi diperlihatkan di 217.

Nyeri Skrotum Torsio testis menimbulkan nyeri unilateral hebat yang timbul mendadak dan biasanya menyebabkan pasien berobat dalam beberapa jam. Mungkin dijumpai riwayat serangan serupa yang lebih ringan, tetapi menghilang spontan. Torsio terutama mengenai remaja pria. Nyeri skrotum unilateral juga dapat disebabkan oleh torsio apendiks testis atau trauma, walau pun nyeri traumatik cepat mereda kecuali pada kasus yang parah. Pada pria yang lebih tua, nyeri testis menetap biasanya disebabkan oleh epididimo-orkitis karena terjadi pembengkakan, nyeri tekan dan mungkin demam. Mungkin dijumpai riwayat gejala frekwensi dan disuria yang terjadi akhir-akhir ini, yang mengisaratkan infeksi saluran kemih, disertai gejala frekwensi, nokturia, gangguan aliran kemih dan terminal dribbling yang kronis mengisaratkan obstruksi aliran kandung kemih

Lesi Prepusium Biasanya perpusium baru dapat ditarik kebelakang setelah usia 9 tahun. Sebelumnya, prepusium yang tidak dapat ditarik, penis kembung saat berkemih, dan lecet disekitar lubang prepusium bukan indikasi sirkumsisi, kecuali bila ada riwayat infeksi yang nyata dengan duh purulen yang keluar dari prepusium disertai parut (fimosis fibrosa). Pada orang dewasa, prepusium yang tidak dapat ditarik merupakan keadaan abnormal, menimbulkan masalah higiene, sering menggangu aktivitas seksual, dan merupakan indikasi sirkumsisi

Parafimosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan edema nyata di sebelah distal prepusium yang dibiarkan tertarik. Parafimosis menimbulkan rasa tidak nyaman, memalukan, dan dapat menyebabkan ulserasi. Bila perpusium tidak berkurang setelah cairan edema diperas kearah proksimal, sirkumsisi darurat mungkin tidak dapat dihindari.

Semua lesi kulit umum dapat terjadi di penis. Pada kasus veruka atau kemungkinan chancer sifilis antara glans dan perpusium. Kelainan ini jarang dijumpai di negara barat dan pria yang disunat. Karsinoma penis dapat berupa benjolan atau duh berdarah atau berbau dari balik prepusium yang biasanya tidak dapat ditarik. Kelainan prepusium tersebut lebih sering merupakan penyebab daripada penyulit penyakit.

karsinoma testis yang sudah di eksisi

parafimosis

Lesi penis lainnya Pertanyaan mengenai lesi penis harus diajukan dengan hati-hati karena sering kali pasien sangat malu.

Hipospadia adalah suatu anomali kongenital yang ditandai dengan adanya muara uretra lebih proksimal daripada normal. Hipospadia minor mungkin tidak menimbulkan masalah, atau menyebabkan urine berpencar. Lubang dibatang penis, atau bahkan skrotum, menyebabkan kesulitan miksi dan fungsi seksual yang serius. Kelainan ini disertai oleh chordee (kurvatura penis). Pasien hipospadia sering memiliki prepusium “dorsal” yang abnormal yang tidak boleh disirkumsisi karena perpusium tersebut mungkin diperlikan untuk bedah rekontruksi.

Penyakit Peyronie adalah fibromatosis lokal pada batang penis yang menyebakan penis melengkung saat ereksi dan menyebakan kesulitan seksual. Terdapat keterkaitan dengan kontraktur Dupuytren, tetapi belum diketahui adanya faktor kausal.

Uretra biasanya disertai dengan disuria dan disebabkan oleh infeksi klamidia atau gonore. Riwayat seksual harus ditanyakan dan pasien seyogyanya dirujuk ke klinik penyakit menular seksual.

Pemeriksaan

Mula-mula pasien diperiksa dalam keadaan terlentang dengan abdomen dan genetalia terbuka penuh.

Inspeksi

Inspeksi harus mencakup abdomen (massa, distensi kandung kemih) dan lipat paha (hernia, kelenjar limfe), serta penis dan skrotum. Sering kali, penyakit yang dikeluhkan dapat dilihat dengan mudah. Pada remaja dan dewasa, prepusium harus ditarik untuk memastikan tidak ada fimosis atau kelainan lain. Bila fimosis menghambat penarikan prepusium, dianjurkan dilakukan sirkumsisi.

Palpasi

Pada palpasi penis dapat diidentifikasi adanya fibrosis dibatang penis pada penyakit Peyronie, tetapi umumnya tidak banyak bermanfaat. Palpasi isi skrotum ditujukan untuk mengidentifikasi struktur normal dan hubungan kelainan dengan struktur-struktur tersebut. Dengan menggunakan kedua tangan, tiap-tiap testis dipegang bergantian. Testis sangat sensitif sehingga harus dipegang dengan hati-hati. Konsistensinya harus seragam dan kenyal tanpa benjolan diskret atau indurasi yang mungkin mengisyaratkan tumor. Pembesaran difusi dan nyeri tekan hebat pada testis pria berumur mengisyaratkan orkitis, sedangkan testis yang sangat nyeri, tertarik kearah pangkal skrotum, terletak melintang pada remaja kemungkinan besar mengalami torsio.

Epididimis harus dipalpasi dibelakang testis. Epididimis normal teraba lunak, tetapi dapat membengkak, memadat, dan nyeri pada epididimitis. Perubahan-perubahan tersebut mungkin bersifat lokal bila ringnan. Nodus nyeri dikutub atas epididimis kemungkinan adalah torsio apendiks testis.

Pada pasien hidrokel, cairan didalam tunika vaginalis dapat menghalangi perabaan testis. Epididimis normal seharusnya dapat dipalpasi diposterior. Kista epididimis muncul dibelakang testis dan menyebabkan perabaan bagian epididimis lainnya lebih sulit, tetapi testis normal seharusnya dapat teraba dianterior. Mula-mula, hidrokel dan kista epididimis mungkin rancu dengan hernia inguinoskrotalis, tetapi dapat dibedakan dengan palpasi korda spermatika. Kita tidak mungkin “mencapai bagian atas” pembengkakan yang disebabkan oleh hernia inguinoskrotalis, sedangkan korda sprematika normal selalu dapat diraba antara jari dan ibu jari diatas hidrokel dan kista epididimis.

Selain palpasi, pembengkakan skrotum seharusnya diberikan dengan transiluminasi (219) menggunakan senter pena diruang gelap. Hidrokel dan kista epididimis menyala terang saat cahaya diletakkan dibelakangnya, membuktikan isi pembengkakan adalah cairan. Pemeriksaan tersebut juga memungkinkan kita membedakan dari testis normal didekatnya, dan hidrokel dan kista epididimis dari hernia (walaupun seharusnya sudah bisa dibedakan dari palpasi), kecuali pada hernia bayi yang mungkin memperlihatkan transiluminasi karena volumenya yang relatif kecil.

memeriksa pembengkakan skrotum dengan transiluminasi

Pada kasus yang dicurigai torsio testis, periksa kembali pasien dalam posisi berdiri. Dalam posisi tersebut, testis yang mengalami torsio akan tertarik keatas, dan bila ada perdis posisi kongenital, testis kontralateral akan tampak melintang.

Kelanjar limfe inguinal harus selalu di palpasi sebagai bagian dari pemeriksaan genitalia pria. Biasanya satu dari 2 kelenjar limfe yang menyerupai “untaian mutiara” dapat teraba di tiap-tiap lipat paha, tetapi pembesaran yang lebih generalisata dapat terjadi pada penyakit peradangan dan karsinoma penis. Tumor testis bermetastasis ke kelenjar aorto-iliaka, bukan ke lipat paha, sehingga abdomen harus dipalpasi bila dicurigai ada metastasis.

Pemeriksaan prostat per rektum diindikasikan bila pasien memperlihatkan gejala obstruksi aliran kandung kemih.